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Private Krankenversicherung

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und korrekt aus, und Sie erhalten in kürze, einen auf Sie zugeschnittenen Vorschlag. Nur so können wir Ihnen ein präzises Angebot erstellen.

Selbstverständlich ganz unverbindlich und kostenlos

Allgemeine Angaben:
Voraussichtlicher Versicherungsbeginn:	z.B.1.12.2007
Geburtsdatum:	z.B. 24.02.1960
Geschlecht:?
Zutreffendes bitte Ankreuzen
Berufsgruppe: Angestellter
Selbständiger
Arzt
Zahnarzt
Beamter des Landes - Beihilfesatz:	%
Beamter des Bundes - Beihilfesatz:	%
Genaue Berufsbezeichnung:
Wo sind Sie zur Zeit versichert? Gesetzliche KV
Privat KV
Nicht versichert
Bei welcher Versicherungsgesellschaft?
Versicherungsumfang:
Gewünschtes bitte ankreuzen:
Selbstbehalt:
Nur Ambulant
Ambulant, Zahn und Stationär
Ohne Selbstbeteiligung:
Wenig Selbstbeteiligung :
Hohe Selbstbeteiligung :
Optimale Selbstbeteiligung:
Stationäre Behandlung:
Mehrbettzimmer
Einbettzimmer mit privatärztlicher Versorgung
Zweibettzimmer mit privatärztlicher Versorgung
Zahnbehandlung/Zahnersatz:
Bestmöglich
Mittel
Gering
Krankentagegeld:
(Angestellte ab 43.Tag)
Euro	ab Tag
Euro	ab Tag
Euro	ab Tag
Krankenhaustagegeld:
(Nur für Kinder und Selbständige sinnvoll)
Euro
Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung ?
Stationäre Zusatzversicherung
Zahnersatz Zusatzversicherung
Ambulante Zusatzversicherung
Für weitere Personen bitte neue Anfrage halten.

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